ООО СЦ «Линия Улыбки» 
г.Екатеринбург, ул.Павла Шаманова,  д.26
ОГРН 1126671013721     ИНН 6671399000
https://liniya-ulybki.ru/
т.: +7 (343) 305-00-65

Заявление на выдачу справки для получения налогового вычета

Прошу Вас предоставить мне справку об оплате медицинских услуг для предоставления в налоговые органы Российской Федерации за оказанные медицинские услуги в клинике «Линия Улыбки»).

ФИО налогоплательщика _______________________________________________________________ 
(кто оплачивал мед услуги) 

Дата рождения налогоплательщика «______» ____________________ __________г. 

Паспорт налогоплательщика ________ ____________ «______» __________________ __________г. 
                                                       серия            номер                                          дата выдачи 
ИНН налогоплательщика __________________________________________

За какой год нужна справка __________________ 

Телефон ___________________________________________ 

Выдать справку доверенному лицу (справка выдается только в случае, если доверенное лицо прописано в заявлении (при наличии доверенности) и при предъявлении доверенным лицом документа, удостоверяющего личность): ФИО доверенного лица ____________________________________________________ 

Комментарии __________________________________________________________________________ 

Прошу предоставить документы на бумажном носителе.

Заполненное и подписанное заявление вы можете передать в клинику «Линия Улыбки» любым способом: 
• Принести его бумажную версию в клинику
• Отправить скан-копию или читаемое фото на email: 271618@mail.ru

Срок изготовления справки до 30 календарных дней. По готовности документов с вами свяжется представитель клиники.

Подпись _________________ Дата «______» _________________________ 20______г.